Ankieta – biała i czarna lista szpitali Poniższa ankieta jest anonimowa. Dzięki niej możemy przygotować listę szpitali, która będzie pomocna innym kobietom w wyborze szpitala, do którego się udać w sytuacji poronienia. Pamiętaj – Twój głos ma znaczenie! 1. W jakim szpitalu przebywałaś? (podaj nazwę i miejscowość) *: 2. Jak długo trwał Twój pobyt w szpitalu? *: 3. Jak oceniasz szpital w skali 1-5 (przyjmując, że 1 to bardzo źle, a 5 bardzo dobrze) *: 12345 4. Czy uzyskałaś informacje o prawach po poronieniu? *: TakNie 5. W jakiej formie uzyskałaś informacje o prawach po poronieniu? *: UlotkaPołożna przekazała mi informacje ustnieW innej formie (napisz) 6. Czy zostałaś położona w sali z kobietami w ciąży? *: TakNie 7. Czy została zaproponowana Ci pomoc psychologiczna? *: TakNie 8. Czy została zaproponowana Ci możliwość spotkania z duchownym? *: TakNie 9. Czy poinformowano Cię o możliwości zabezpieczenia próbki z poronienia do badań genetycznych? *: TakNie 10. Czy zdecydowałaś się na wykonanie badań genetycznych? *: TakNie Czy szpital bez problemu wydał Ci próbkę do badan genetycznych? *: TakNieInne... 11. Czy odnoszono się do Ciebie z szacunkiem? *: TakNie 12. Czy miałaś możliwość pożegnania się ze swoim dzieckiem? *: TakNie 13. Czy zostałaś poinformowana o możliwości pochówku dziecka? *: TakNie 14. Czy dostałaś informację, że pochówek to prawo a nie Twój obowiązek? *: TakNie Tutaj możesz wpisać dodatkowe uwagi dotyczące szpitala, w którym przebywałaś E-Mail *: * Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Zgadzam się na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Edukacji Medycznej „ASKLEPIOS” mojego adresu e-mail w celu umożliwienia mi udziału w anonimowej ankiecie „Czarna i biała lista szpitali”, w której niniejszym chcę wziąć udział * Oświadczenie Zapoznałem/am się z polityką prywatności, regulaminem serwisu i są mi znane zasady przetwarzania moich danych osobowych. *pola obowiązkowe
